「 간병·돌봄 지원 사업」 신청서

신청인정보	환아명			생년월일			성별
	진단명			진료병원
	현재 받고 있는 치료
	보호자명 /환아와의 관계			보호자 연락처
	주 소
	신청경로	□ 인터넷 □ 홍보물 □ 주변권유 □ 기관추천 □ 기 타 ( )
신청인 상황	경제상황	□ 중위소득 150% 이하 □ 기초생활수급자 □ 차상위가구 □ 의료급여수급자 □ 기 타 ( )
	간병구분	□ 병원간병 □ 자택 돌봄 □ 병원동행서비스 □ 기 타 ( )
	간병 돌봄 요청기간	년 월 일 ~ 년 월 일
	서비스 희망시간	( : ) ~ ( : ) (하루 총 시간)
	가족사항	관계	성명	나이	동거여부	비 고
				(만)
				(만)
				(만)
				(만)		√(환자에 체크)
특이 사항	※ 신청인의 주거 및 생활환경, 가정생활, 건강상태 등 간병인이 알아야 할 사항을 작성하여 주시기 바랍니다.

2023년       월      일

신청인:           (서명)