아미모 가발지원 신청서

★이메일 제출 : soaam9191@soaam.net

1) 기본 사항

환아명		환아 성별
생년월일		진단명
진료 병원		진단일자
현재 투병 상황	□ 집중 치료 □ 외래 치료 □ 치료 종결 후 정기 검진 □ 기타( )
보호자명		환아와의 관계	□ 부 □ 모 □ 기타( )
보호자 연락처		긴급 연락처
주소
의료보험 종류	□ 직장(지역)의료보험 □ 기초생활수급자 □ 차상위계층	가구원 수	※주민등록등본 상 가구원 수 기재
타단체 또는 아미모를 통한 가발지원 경험		□ 가발지원받은 적 있음 □ 가발지원받은 적 없음
년 월 일 보호자(신청인) : 인 또는 사인

2) 추가서류 안내

신청서류	※ 신청자(보호자)가 작성하여 제출해야 하는 서류입니다. ■ 네이버폼 신청 : https://naver.me/5HkIOYDa ■ 가발지원 사유서(본 서류의 2페이지) ■ 개인정보 제공 및 정보 공개 동의서(본 서류의 3페이지)
구비서류	※ 모든 서류는 주민등록번호 뒷자리를 가려서 제출 바랍니다. ■ 주민등록등본 ■ 진단서(환아 성명, 진단명, 진단일자 포함) ■ 의료보험 확인 서류(아래 2가지 중 해당하는 서류 제출) 1) 직장(지역)의료보험 적용자(2가지 모두 제출) ① 부모(보호자)의 건강보험 자격확인서 ② 부모(보호자)의 건강보험료 납부확인서(최근 3개월) ※ 부모(보호자)가 각각 다른 건강보험에 가입된 경우, 부모(보호자) 모두의 건강보험 자격확인서와 납부확인서 제출 2) 기초생활수급자 또는 차상위계층 : 기초생활수급자 증명서 또는 차상위 증명서

아미모 가발지원 사유서

현재 치료 상황, 경제 상황 등 현재 어려운 점과

가발이 필요한 이유 등을 생각나는 데로 적어주시면 됩니다.

년    월    일

보호자:          (인)

재단법인 한국소아암재단 귀하

<서식 8호>

아미모 가발지원사업 개인정보 제공 및 정보 공개 동의서

환아명

생년월일

진단명

연락처

주소

★이메일 제출 : soaam9191@soaam.net

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : (재)한국소아암재단 가발 지원 사업

2. 가발 지원 사업 개인 정보 수집 및 정보공개 동의서

개인정보 수집항목	개인정보 이용목적	보유 및 이용기간
개인정보 : 환아명, 환아 성별, 생년월일 등 민감정보 : 진단명, 진료 병원, 진단일자, 투병 상황, 의료보험 종류, 가구원 수 등 보호자 개인 정보 : 성명, 환아와의 관계, 연락처, 긴급 연락처, 메일 주소, 주소 등	아미모 가발지원사업 대상자 모집 및 선발	가발지원 후 1년

※ 본인은 가발 지원대상자로 신청하거나 대상자로 개인정보보호법 규장에 의거하여 개인정보, 민감정보를 제공할 것을 동의합니다.

동의함  □    동의하지 않음  □

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의서

개인정보를 제공받는 자	개인정보 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	보유 및 이용기간
후원처(위그티에스)	가발 제작 상담	환아명, 환아 성별, 생년월일, 진단명, 진료 병원, 진단일자, 현재 투병 상황, 보호자명, 환아와의 관계, 보호자 연락처, 긴급 연락처, 주소, 가발신청 사유, 가발 스타일, 가발 맞춤 방식	가발지원 후 1년

※ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의서를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부하는 경우 가발 지원 사업의 신청 및 대상 선정이 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본인은 가발 지원대상자로 신청하거나 대상자로 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

동의함  □    동의하지 않음  □

4. 미성년자의 개인정보 동의

법정 대리인 성명: (인/서명)	환아와의 관계:

※ 본인은 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 가발 지원 사업의 신청 및 대상 선정이 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본인은 위 환아의 법정대리인으로 개인정보보호법 제22조 제 5항에 따라 개인정보의 수집∙이용∙제공 등에 대항여 확인하였습니다.

동의함  □    동의하지 않음  □

재단에 등록된 개인의 정보 파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의 여부에 대하여 최종 동의하였습니다.

동의함 □    동의하지 않음 □

년      월     일

동의인 :                (서명 또는 인)